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IMPUREZAS EM MEDICAMENTOS GERAM IMPACTOS NA CADEIA DE PRODUÇÃO

IMPUREZAS EM MEDICAMENTOS GERAM IMPACTOS NA CADEIA DE PRODUÇÃO

 

POR EGLE LEONARDI

Em maio deste ano a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) recolheu lotes de medicamentos contra a hipertensão arterial com princípios ativos do tipo sartanas (losartana, valsartana, candesartana, olmesartana e irbesartana). A Agência Europeia já havia identificado a presença da impureza no princípio ativo produzido pela chinesa Zhejiang Huahai Pharmaceuticals. Isso acendeu um alerta na indústria para melhoria dos métodos de detecção de impurezas em medicamentos.

“Vejo essa situação como preocupante. As impurezas presentes nos ativos devem ser rigorosamente monitoradas pelos fabricantes e distribuidores desses insumos. As empresas que consomem esses insumos também devem possuir ensaios de qualificação mais rigorosos e que considerem a diversidade de rotas de síntese”, afirma o farmacêutico e professor da Universidade de São Paulo (USP), dr. Ernani Pinto. Muitos desses ativos possuem rotas de síntese distintas e que podem apresentar impurezas também distintas e que necessitam de estudos detalhados para se garantir a qualidade final desses insumos.

Já a farmacêutica e consultora especializada em impurezas de medicamentos na Spektra Soluções Científico-Regulatória, dra. Mariah de Almeida Ultramari, ressalta que as ações sobre o recolhimento de lotes de sartanas no mundo gera alertas importantes, não apenas para a indústria farmacêuticas, mas também para a sociedade de maneira geral. Ela lista cinco pontos que considera fundamentais sobre o tema:

1. Há atualmente uma preocupação ainda maior com relação à qualidade dos produtos que estão sendo comercializados. Com o avanço da tecnologia, é possível detectar substâncias cada vez menos concentradas e, com isso, pode-se avaliar se a presença delas nos medicamentos causa ou não algum risco ao paciente;

2. As indústrias farmacêuticas deverão ser ainda mais criteriosas na seleção de seus fornecedores de matérias-primas, pois elas são responsáveis por garantir a segurança do consumidor final;

3. Os fabricantes de matérias-primas, por sua vez, devem se adequar às diretrizes internacionais e garantir que seus produtos sejam de qualidade e seguros;

4. Toda essa mobilização mundial impulsionada pelo caso das sartanas é a concretização de uma mudança de mindset, principalmente das agências regulatórias, sinalizando que haverá controles mais rigorosos para garantir, não apenas a qualidade, mas, principalmente, a segurança dos produtos disponíveis no mercado; e

5. A Anvisa, está em sintonia com o que está acontecendo no mundo e, acertadamente, seguiu as mesmas diretrizes internacionais, exigindo das empresas que investiguem seus produtos quanto à presença de impurezas mutagênicas. Para aquelas que cumpriram e detectaram estes compostos, a Agência adotou a medida de recolhimento dos medicamentos do mercado em conjunto com as próprias empresas.

Para o analista de Desenvolvimento de Produtos Sênior da indústria farmacêutica, Carlos Eduardo Carvalho Pereira, esse fato demonstra que o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, por meio da Anvisa, cumpre com o dispositivo legal fundamentado na Lei 8.080/90, que é proteger, eliminar e diminuir riscos associados à produção e circulação de bens e de produtos para a saúde que possam causar grandes impactos na saúde pública.

“O caso da presença de impurezas da classe das nitrosaminas em medicamentos da classe das sartanas, identificado no primeiro momento pela Agência Europeia de Medicamentos e mais tarde pela Anvisa, demonstra a integração e harmonização entre os órgãos reguladores e que o compartilhamento de informações é fundamental para proteger a saúde pública”, destaca Pereira.

Ele defende que a rápida resposta coordenada pela Anvisa para mitigar, proteger e minimizar o impacto dessa descoberta no mercado nacional de medicamentos anti-hipertensivos evidencia a robustez do sistema de vigilância sanitária brasileiro. “Ressalto que a presença de impurezas potencialmente carcinogênicas deve ser cuidadosamente avaliada pelos fabricantes de medicamentos ao importarem os insumos farmacêuticos ativos (IFA) e que o arcabouço regulatório nacional que normatiza a avaliação de impurezas em medicamentos e em IFAs segue as tendências mundiais, principalmente depois que a Anvisa passou a integrar o ICH”, diz ele.

COMO É FEITA A DETECÇÃO DE IMPUREZAS

O processo de detecção e análise de impurezas em medicamentos funciona por meio de ensaios físico-químicos para a caracterização e quantificação dessas substâncias, tanto nos materiais empregados para a fabricação dos fármacos, como no produto acabado destinado ao consumo humano (comprimidos, soluções, suspensões, cápsulas etc.).

De acordo com Pinto, os experimentos analíticos empregados para essa finalidade podem ser mais simples, quando se tem os padrões analíticos das impurezas disponíveis comercialmente, por exemplo, se estendendo a métodos mais sofisticados, que envolvem isolamento das impurezas por cromatografia líquida seguida de análises por espectrometria de massas e ressonância magnética nuclear para a caracterização.

Já Mariah explica que, primeiramente, se faz necessário desenvolver métodos analíticos que sejam capazes de determinar e quantificar, de maneira sensível e precisa, as impurezas em medicamentos e nos insumos farmacêuticos ativos (IFA).

“Não só os medicamentos devem ser analisados, mas também todos os insumos que o compõe, desde o ativo até os excipientes e, mais recentemente, também tem se avaliado as embalagens para formas farmacêuticas específicas, como injetáveis, por exemplo”, menciona Mariah. Esses métodos são, geralmente, desenvolvidos por cromatografia com os mais diversos tipos de detecção, a depender tanto das características físico-químicas das impurezas como de suas concentrações nos objetos a serem analisados.

Complementando, Pereira comenta que é importante, antes de tudo, definir o que são impurezas. “Elas são quaisquer componentes presentes no IFA ou no produto acabado que não seja o próprio IFA ou os excipientes. Elas são detectadas e analisadas por meio de técnicas analíticas cromatográficas, espectrofotométricas ou espectrométricas que são poderosas, ultrassensíveis e capazes de detectar traços de impurezas nos medicamentos ou nos IFAs”.

Pereira afirma que as impurezas podem ser classificadas em orgânicas, inorgânicas e solventes residuais. As primeiras podem ser produtos de degradação, material de partida, catalisadores e ligantes. Já as inorgânicas são reagentes, catalisadores, metais pesados e sais inorgânicos. Os solventes residuais são solventes orgânicos utilizados durante a rota de síntese do IFA. Além dessas impurezas citadas há também as impurezas enantioméricas.

TECNOLOGIA EMPREGADA NA ANÁLISE DE MEDICAMENTOS

Para Pinto, atualmente, há diversos métodos sofisticados e de alta tecnologia empregados e utilizados em rotina para a detecção e quantificação de impurezas em medicamentos. “Os equipamentos empregados para essa finalidade evoluíram a tal ponto que hoje são seletivos, precisos, exatos e sensíveis o suficiente para detectar e quantificar tais compostos na ordem de grandeza de partes por bilhão (ppb)”, afirma ele.

De modo resumido, utilizam-se para isso técnicas como:

1 - Espectrometria de massas com plasma acoplado indutivamente (ICP-MS) para a detecção e quantificação de metais seletivamente e também em formas diversas (especiação).

2 - Cromatografia líquida ou gasosa acoplada à espectrometria de massas (LC-MS) para a detecção de compostos orgânicos que podem estar presentes nos insumos utilizados para a fabricação dos medicamentos ou daqueles formados durantes o prazo de validade de um determinado produto acabado na prateleira.

3 - Ressonância Magnética Nuclear de 1H e 13C também pode ser utilizada para a caracterização estrutural dos produtos de degradação de natureza desconhecida e que se formam durante a estabilidade do produto. Além dessa técnica, outras que envolvem espectroscopia também podem e devem ser utilizadas para a caracterização desses compostos, como infravermelho, dicroísmo circular e raio X.

“Complementando o que o professor Pinto comentou, as concentrações das impurezas que atualmente investigamos nos medicamentos de maneira geral é muito baixa, na ordem de ppb (partes por bilhão, ou seja 1:1.000.000.000). Isso porque, quando pensamos em impurezas mutagênicas, por exemplo, a concentração que podemos nos expor considerada segura é muito baixa”, fala Mariah.

Ela pondera que, entre outros fatores, o que determina essa concentração é o tempo de uso do medicamento. Se for um medicamento de uso agudo, a concentração segura para uma impureza mutagênica é maior, ao passo que, para medicamentos de uso crônico, a concentração considerada segura para uma impureza mutagênica é infinitamente menor.

Já Pereira afirma que, depois de quantificar e identificar os produtos de degradação no IFA ou produto acabado deve-se avaliar a necessidade de notificar, identificar ou qualificar a impureza. Esses limites variam de acordo com a dose máxima diária do IFA e constam na RDC 53, de 4 de dezembro de 2015, e no Guia Q3B (R2) do ICH.

COMO DESCOBRIR SE AS IMPUREZAS SÃO MUTAGÊNICAS

“É possível verificar se as impurezas são mutagênicas por meio de estudos de citotoxicidade (in vitro), de viabilidade celular e de genotoxicidade in vivo ou in vitro”, lembra Pereira. Ele diz que os ensaios in vitro para avaliar a citotoxicidade incluem o de redução do MTT (brometo de [3-(4,5-dimetiltiazol-2il) -2,5-difenil tetrazolio - sal de tetrazólio solúvel em água), o LDH (da enzima lactato desidrogenase), o vermelho neutro, o de espécies reativas do oxigênio e do nitrogênio, o do óxido nítrico e o ensaio de membrana mitocondrial.

Já os ensaios in vivo para determinar a citotoxicidade aguda incluem modelo animal (ratos ou camundongos) ou métodos com linhagens celulares que podem usar células 3T3 de fibroblastos ou células NHK (queratinócitos humanos normais).

“Os ensaios de genotoxicidade são testes in vivo ou in vitro que avaliam a potencialidade da impureza em causar alterações genéticas que podem desencadear processos carcinogênicos ou mutagênicos. Os ensaios de genotoxicidade mais comuns são o teste de mutação genética de células TK do linfoma de ratos, o teste in vitro do micronúcleo e o ensaio de metáfase de aberração cromossômica”, ressalta Pereira.

Pinto complementa, dizendo que, depois de identificadas corretamente, a toxicidade dessas substâncias pode ser verificada pela comparação com estudos prévios já conduzidos com os mesmos compostos, passando por ensaios in silico e pela realização de ensaios de mutagênese: “Os ensaios para a determinação de mutagenicidade são diversos, sendo o mais comumente utilizado o denominado teste de AMES, em que se avalia em cepas de Salmonela dependentes de histidina a capacidade de reversão genética dessa bactéria na presença de impurezas ou produtos de degradação. Caso haja reversão classifica-se a impureza com potencial mutagênico. Além disso, testes com animais também podem ser realizados e que podem tornar essa avaliação bastante onerosa e demorada”.

Mariah concorda que a maneira mais rápida e moderna para identificar o potencial mutagênico de uma impureza é por meio de ensaios computacionais, in silico. O guia ICH M7 permite utilizar dois métodos computacionais complementares para realizar este teste, um sistema baseado em regras e outro em estatística. Isto faz com que o resultado seja mais robusto, preciso e confiável. “Ainda que os softwares sejam ferramentas cada vez mais robustas e confiáveis, todos os resultados gerados devem ser avaliados por especialistas, na grande maioria dos casos, toxicologistas, que irão concluir se a impureza é mutagênica ou não”, alerta ela.

PAPEL DA QUALIFICAÇÃO DE FORNECEDORES

Para Pereira, o processo de qualificação de fornecedores é um passo essencial para que uma indústria farmacêutica possa adquirir um IFA. A qualificação é parte da política de qualidade das indústrias, pois se um fornecedor é qualificado isso indica que ele foi aprovado e cumpre requisitos sanitários e de qualidade. Além disso, significa que ele é confiável e está apto a fornecer a matéria-prima (IFA) para a fabricação de medicamentos.

Para qualificar um fornecedor de IFA a equipe da garantia da qualidade da empresa fabricante de medicamento faz uma auditoria in loco para atestar que o fornecedor cumpre requisitos de qualidade, de boas práticas de fabricação e se possui processos validados.

“As informações sobre o processo de síntese do IFA e a análise crítica das potenciais impurezas estão descritas no Drug Master File (DMF). Sua avaliação faz parte do escopo da qualificação de fornecedores de IFA. Logo, a equipe da garantia da qualidade com o DMF do IFA em mãos pode fazer o cruzamento do perfil de impureza do IFA com os dados toxicológicos das potenciais impurezas. Isso é uma atividade que é realizada para evitar problemas decorrentes da toxicidade de impurezas nos medicamentos”, revela Pereira.

Pinto faz um alerta de que, em muitos casos, os ensaios utilizados para a qualificação dos fornecedores de excipientes e ativos são muito simples e não contemplam impurezas ou, então, se baseiam em análises prévias realizadas pelos próprios distribuidores.

Mariah pondera que, para este caso específico, é preciso que a qualificação de fornecedores seja altamente técnica. É preciso avaliar, não somente questões usuais de qualidade, como, também, avaliar profundamente se os métodos analíticos utilizados pelos fabricantes de matérias-primas são capazes de detectar impurezas em baixas concentrações, se o fabricante controla a qualidade de todos os reagentes que utiliza no processo de síntese do IFA e se monitora a presença ou formação de impurezas durante o processo de fabricação e durante o prazo de validade do produto. “Estes são requisitos mínimos para garantir que nenhuma impureza mutagênica esteja presente nos componentes dos medicamentos”, defende ela.

IMPACTO EM TODA A CADEIA DE PRODUÇÃO

Essa problemática acaba afetando a cadeia de produção de diversas maneiras, principalmente, pelo fato de muitas empresas ainda não terem realizado estudos completos para a caracterização dessas substâncias no produto acabado, suas concentrações e avaliação de risco para os consumidores. “Como um estudo completo pode demorar anos, em alguns casos pode haver atraso no lançamento de novos medicamentos, genéricos ou similares, e também na renovação dos registros já aprovados pela Anvisa”, comenta Pinto.

Já Mariah defende que o resultado mais impactante em termos de impurezas mutagênicas presentes em medicamentos é este que está, atualmente, na mídia: a detecção de impurezas mutagênicas nas sartanas, família composta por losartana, valsartana, olmesartana, candesartana e ibesartana, que culminou no recolhimento de medicamentos do mercado, não somente aqui no Brasil, mas também nos Estados Unidos e Europa. Isso é o pior que pode acontecer para a cadeia de produção do medicamento.

“Para que isso não aconteça, deverá ser feito o controle dessas impurezas desde o primeiro reagente que se utiliza para a síntese do insumo farmacêutico ativo. E esse controle deve ser estendido até a fase final da produção de um medicamento, que são os estudos de estabilidade, que determinam o prazo de validade de um produto”, pondera ela.

“As empresas que produzem os medicamentos deverão se aprofundar nos controles de impurezas, sendo críticos na seleção dos fabricantes de matérias-primas, seja IFA, excipiente ou embalagem, e ainda garantir que nenhum produto de degradação potencialmente mutagênico seja formado durante o prazo de validade do medicamento, e se for, que esteja dentro do limite considerado seguro para o paciente”, afirma o diretor do Ephar Instituto Analítico e do CDPI Pharma – Centro de Desenvolvimento Profissional Industrial, Poatã Casonato.

Pereira avalia que, como são necessários altos investimentos em pesquisa e desenvolvimento para que um medicamento tenha qualidade, segurança e eficácia, isso reflete diretamente no custo de produção do medicamento. Assim, há um impacto direto nas políticas públicas de acesso a medicamentos, o que tende a diminuir o acesso dos pacientes.

Outro ponto que deve ser considerado, segundo Pereira, é que, para minimizar a formação de impurezas durante o prazo de validade do IFA ou do medicamento, materiais de embalagem mais sofisticados e caros são usados, o que gera um impacto direto no preço final do medicamento, tornando-o mais caro ao consumidor final. Além disso, cuidados especiais de temperatura e umidade são necessários no armazenamento do medicamento durante o prazo de validade para minimizar a formação de degradantes, o que nem sempre é seguido pelo paciente.

O armazenamento incorreto de medicamento torna-o mais suscetível à formação de degradantes com potencial efeito maléfico à saúde e a ineficácia terapêutica. Esses fatos têm impacto direto na cadeia de distribuição e de produção dos medicamentos.

“Acredito que o que está acontecendo no momento é fruto de um avanço nos processos de fabricação de medicamento, impulsionado pelo desenvolvimento tecnológico e de processo, que nos obriga a monitorar, cada vez mais a fundo, a qualidade dos produtos. As atualizações das legislações também auxiliam e impulsionam esse controle, fazendo com que cada uma das partes se atente a seus processos e garanta medicamentos seguros e de qualidade aos consumidores”, pondera Mariah.

Casonato lembra que, para minimizar esses impactos, é fundamental capacitação na área e um projeto de consultoria consistente, que podem ser conquistados com bons programa no mercado, como os do Ephar e do CDPI Pharma.

Publicado no Portal do CDPI Pharma 

TEMAS REGULATÓRIOS NA ÁREA ANALÍTICA

TEMAS REGULATÓRIOS NA ÁREA ANALÍTICA

 

POR EGLE LEONARDI

Muitas legislações, normas e guias regulamentam, direta ou indiretamente, o setor analítico, dentre elas, destacam-se: legislação de boas práticas, que abrange a indústria farmacêutica como um todo; a RDC 166/17, que trata sobre validação analítica; a RDC 53/15, que trata sobre produtos de degradação; a RDC 318/19, que estabelece os critérios para a realização de Estudos de Estabilidade de insumos farmacêuticos ativos e medicamentos; a RDC 31/10, que trata de dissolução; a RDC 200/17, de registro de medicamentos, entre outros, incluindo monografias farmacopeicas; e os guias do ICH sobre estabilidade, impurezas e solventes residuais.

Segundo a coordenadora de desenvolvimento analítico do Aché Laboratório, Fabiola Leite da Silva Gonçalo, a principal legislação de registro de medicamentos é a RDC 200/17 que, por se tratar da legislação empregada para registro de produtos sintéticos e semissintéticos, é a mais difundida na indústria farmacêutica nacional por ser a responsável por regular uma das categorias de medicamentos mais registrados no País.

“De maneira geral, são necessários estudos que comprovem a qualidade do produto e os insumos empregados para sua produção e robustez do processo produtivo, bem como a qualidade das metodologias que serão utilizadas no controle de qualidade por meio de validações analíticas e estudos de estabilidade e fotoestabilidade que comprovem o prazo de validade do medicamento”, comenta Fabiola.

De acordo com o farmacêutico industrial, diretor técnico na DC Regulatory Services, Claudio Cabral, o impacto regulatório da área analítica sempre vai depender do “vacatio legis”, isto é, do prazo previsto para a nova norma valer. “Via de regra, o impacto é grande, principalmente no que concerne aos princípios ativos que, em geral, são fabricados no exterior e que, por isso, precisam de adequação aos novos requerimentos também por parte deles”, fala ele.

Para o diretor do CDPI Pharma – Centro de Desenvolvimento Profissional Industrial e diretor do Ephar – Instituto Analítico, Poatã Casonato, é fundamental conhecer os principais passos do desenvolvimento analítico sob a óptica regulatória, ou seja, descrever os documentos analíticos e esclarecer os conceitos e principais guias e legislações empregadas ao longo da construção da parte analítica do dossiê de registro.

DIFERENÇAS ANALÍTICAS PARA O REGISTRO DOS MEDICAMENTOS

Cada categoria de registro é regulada por sua norma. Essas normas variam de acordo com a complexidade do produto e também com a sua segurança em relação ao paciente, podendo ser um cosmético de notificação imediata ou um medicamento inovador com estudos de segurança e eficácia in vivo.

De acordo com Fabiola, para um genérico ou similar, o prazo desde o desenvolvimento da formulação até o produto na prateleira da farmácia leva cerca de três anos. Em contrapartida, um cosmético grau I (higiene pessoal, cosméticos e perfumes que não constem no Anexo VIII da RDC 07/18), não necessita de registro, apenas está sujeito ao procedimento de comunicação prévia à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

“A complexidade analítica está relacionada à legislação. Devido à necessidade de controlar, de forma mais restrita, a segurança e eficácia dos medicamentos, muitos testes e avaliações são necessários”, afirma Fabiola. Ela diz que é importante comprovar a estabilidade do produto nas condições de estocagem durante o prazo de validade. Um medicamento pode ser submetido a registro após o término de um estudo acelerado de estabilidade, em que, por meio de condições de temperatura e umidade mais altas que as condições ambientes (40ºC e 75% umidade relativa), extrapola-se os dados de 6 meses para 24 meses.

Ela destaca que, além do estudo de estabilidade acelerado, é necessário apresentar o estudo de estabilidade de longa duração na condição ambiente (30ºC e 75% UR) em andamento. “A estabilidade deve ser conduzida com método analítico validado e análises estatísticas devem ser empregadas para entender riscos de degradação do fármaco e crescimento de impurezas”, diz a especialista.

Para cosméticos, a comprovação da estabilidade também é necessária, no entanto, a complexidade das técnicas analíticas empregadas é menor, assim como, se avaliam critérios menos restritos.

REQUERIMENTOS PARA REGISTRO

Segundo Cabral, os requerimentos analíticos para fim de registro de medicamentos são:

a) Para o princípio ativo – Insumo Farmacêutico Ativo (IFA)

– análise feita pelo fabricante do IFA: justificativa de especificações; estudo de caracterização da molécula; apresentação de método analítico seletivo e respectiva validação para análise do ativo e suas impurezas, em acordo com sua rota de fabricação; estudos de degradação forçada; estudo de estabilidade zona IVb, com método indicativo de estabilidade; e análise de solventes residuais e sua respectiva validação.

– Análise feita pelo fabricante do medicamento: apresentação de método analítico seletivo e respectiva validação para análise do ativo e suas impurezas, em acordo com sua rota de fabricação; estudos de degradação forçada; estudo de estabilidade com método indicativo de estabilidade; análise de solventes residuais e sua respectiva validação.

b) Para o produto acabado

Apresentar métodos de análise do teor e impurezas com método seletivo e validado; apresentar estudo de estabilidade Zona IVb, com método indicativo de estabilidade; e apresentar estudo de degradação forçada.

“No relatório de desenvolvimento do produto, ainda devem ser apresentados os estudos de compatibilidade ativo x excipientes e ativo x embalagem primária. Devem apresentar também equivalência farmacêutica e estudo de bioequivalência a medicamentos de referência brasileiros, sendo estes estudos realizados por centros aprovados pela Anvisa”, lembra Cabral.

Alguns requerimentos adicionais são solicitados em função da forma farmacêutica, como o estudo de número de gotas/mL para produto com apresentação em frasco gotejador.

OPORTUNIDADE DE CARREIRA

“Para atuar na área, é fundamental que o profissional tenha competências para análise documental da parte analítica, como bom conhecimento da legislação envolvida e dos principais pontos de questionamento por parte da agência reguladora, bom conhecimento em química analítica e química orgânica, além de experiência anterior em laboratório analítico pode ser um diferencial”, comenta Cabral.

Segundo Fabiola, a área analítica, por apresentar grande demanda, oferece muitas oportunidades, tanto no segmento físico-químico como no microbiológico, com profissionais atuando no controle de qualidade ou desenvolvimento analítico.

No controle de qualidade são realizadas análises para comprovar a qualidade das matérias-primas empregadas na produção, bem como dos medicamentos produzidos antes da disponibilidade para a aquisição pelo paciente.

Já no desenvolvimento analítico são realizados os desenvolvimentos dos testes que serão empregados na rotina pelo controle de qualidade, além dos estudos que comprovam a estabilidade do medicamento durante o shelf-life do produto, assim como pesquisas também são realizadas para entender quais métodos são necessários para que a qualidade seja avaliada, além de estudos para a caracterização de compostos provenientes da degradação química do fármaco.

“No segmento analítico ainda é possível atuar em áreas documentais, como conferências de relatórios e estudos, elaboração de métodos, revisão de documentos de fabricantes, como o Drug Master File (DMF), que é um dossiê relacionado à síntese do insumo ativo elaborado pelo fabricante do fármaco, documento este que conta o processo de síntese, impurezas geradas e seus devidos controles, além de testes empregados no controle de qualidade e a comprovação da qualidade dos testes (validações analíticas)”, comenta ela.

Também é possível atuar na área de elaboração de relatórios de estabilidade, validações (analíticas e de processos) em que é importante a experiência e conhecimento para inferir uma avaliação crítica dos resultados experimentais.

Para isso, a qualificação é fundamental. “Normalmente a busca é por um profissional farmacêutico com experiência prévia em área regulatória e analítica. Cursos de atualização realizados nestas áreas são, sem dúvidas, diferenciais importantes”, defende Cabral.

Conhecimento do idioma inglês também pode ser determinante, já que parte da documentação é oriunda de empresas localizadas no exterior e, muitas vezes, além da interpretação da documentação, a comunicação com a empresa fabricante também se faz necessária.

Para saber mais sobre o tema, o CDPI Pharma oferece um curso, cujo conteúdo envolve temas como a RDC 200/2017 para registro de medicamentos sintéticos e semissintéticos, discussão sobre os itens relacionados às matérias-primas empregadas (IFA e excipientes), como controle de qualidade, especificações, DMF; estudo de compatibilidade do IFA e os excipientes propostos para o desenvolvimento da formulação; e produto terminado, abordando os testes preconizados para o controle de qualidade das principais formas farmacêuticas com base em capítulos gerais e normas.

Além disso, o programa compõe, ainda, os relatórios a serem apresentados no dossiê de registro (check list da RDC 200/17), com destaque para os relatórios de validação e adequabilidade (analítica e processo), relatório de desenvolvimento de método de dissolução e solubilidade, relatório de desenvolvimento da formulação, relatório de produtos de degradação e impurezas elementares, entre outros.

A RDC 73/16, de pós-registro de medicamentos sintéticos e semissintéticos, também é foco do programa, com ações analítico-regulatórias para lançamento de produtos recém-registrados; HMP e mudanças pós-registro, com discussão sobre o PATE, entre outros temas.

Publicado no Portal do CDPI Pharma 
A INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS POR ENFERMEIROS

A INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS POR ENFERMEIROS

De imediato, muitos podem estranhar, mas de estranho não há nada: faz parte das rotinas de um enfermeiro a interpretação de exames laboratoriais – e antes disso a prescrição desses exames. Tudo isso, é claro, acontece dentro do que a legislação estabelece para o desempenho desse profissional.

A Lei 7.498/86, também conhecida como a lei do exercício profissional de enfermagem, estabelece essas diretrizes e corrobora para legitimar o trabalho do enfermeiro. Exames laboratoriais são responsáveis pelo fornecimento do estado de saúde do paciente, auxiliam na avaliação de diagnósticos clínicos, fornecem o monitoramento do tratamento que deve ser realizado e, consequentemente, o prognóstico, ou seja, a indicação de uma possível doença.

A enfermagem, quer seja hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, está presente efetivamente no tratamento do paciente, tanto os que já foram diagnosticados com alguma patologia, como aqueles em boas condições de saúde que buscam acompanhamento médico regularmente. É fundamental que o enfermeiro seja conhecedor da assistência correta prestada ao paciente no que concerne aos exames laboratoriais, que são, em outras palavras, instrumentos de avaliação, acompanhamento e prevenção no tratamento das pessoas.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), por meio da Resolução 195, de 18 de fevereiro de 1997, regulamentou a solicitação de exames de rotina e complementares pelo enfermeiro, quando no exercício de suas atividades profissionais, para uma efetiva assistência ao paciente, por meio da consulta de enfermagem, pautada nos programas do Ministério da Saúde.

A consulta de enfermagem foi legitimada como prática exclusiva do enfermeiro com a aprovação da Lei 7.498, de 25 de junho de 1986. Posteriormente, essa consulta foi regulamentada por meio da Resolução Cofen 159, de 19 de abril de 1993, tendo como fundamento os princípios de universalidade, equidade, resolutividade e integralidade.

Para realizar uma consulta de enfermagem o enfermeiro precisa estar preparado para atender às demandas do paciente, aceitando seus valores, lembrando que ele faz parte de um núcleo familiar e que é um ser holístico constituído de corpo, mente e espírito. É importante lembrar que a saúde é resultado de necessidades humanas atendidas e a doença se trata das necessidades humanas básicas afetadas.

Diversos pesquisadores concordam que, para uma interpretação correta dos resultados de exames, são necessários conhecimentos básicos e clínicos, uma vez que, os padrões de assistência estabelecem exigências mínimas para a prática profissional, incluindo-se o conhecimento básico de exames laboratoriais de forma a entender as terminologias, o propósito, os valores, os resultados normais do teste, a história e a avaliação na identificação de situações que podem afetá-lo, como, por exemplo, a gravidez e o diabetes.

Ampla atuação

“O enfermeiro é um profissional que está presente em todas as fases da vida, e dentro do serviço de saúde ele é o único profissional que tem respaldo de exercer todas as funções de enfermagem, sendo cabidas a ele algumas atribuições privativas, ou seja, aquelas que o técnico não pode executar. Com relação a exames laboratoriais, o enfermeiro é respaldado a fazer todas as ações, então, ele prepara, orienta e coleta alguns exames. Nesse caso, vai depender do tipo de exame, pois existem os que só podem ser coletados pelo bioquímico ou pelo médico, mas os que são respaldados ao enfermeiro ele pode coletar”, conta o enfermeiro com MBA em Docência e Metodologia do Ensino Superior, atuante na Secretaria Municipal de Saúde do município de Feliz Natal (MT), Wiglaney Bezerra.

Segundo o enfermeiro, pós-graduando em Urgência e Emergência na cidade de Paripiranga (BA), Rone Oliveira, a coleta de exames laboratoriais de pacientes em regime de internação e em situação ambulatorial nos laboratórios de análises clínicas é uma atividade que a enfermagem desenvolve e que contribui para a promoção, manutenção e recuperação da saúde.

Nesse setor, a atuação da enfermagem está assegurada pela Portaria CVS-01/00, do Centro de Vigilância Sanitária, que trata das condições de funcionamento dos laboratórios de análises clínicas, patologia clínica e congênere e pela Resolução Cofen 146/92, que preconiza a presença e responsabilidade de um enfermeiro nos locais onde existem ações de enfermagem sendo executadas.

Quem também contribui para se entender a atuação desses profissionais no que se refere aos exames laboratoriais é a enfermeira especialista em Terapia Intensiva e atuante em UTI adulto no município de Maricá (RJ), Jennifer Honorato. “Há uma atuação bem ampla, na atenção básica dentro dos protocolos do Sistema Único de Saúde (SUS), em que o enfermeiro é apto a avaliar, prescrever e analisar exames. Isso acontece muito no pré-natal de risco habitual, acompanhando, assim, na maioria das vezes, pacientes de baixo risco ou crônicos. Já na parte hospitalar, o enfermeiro tem o dever de conhecer e saber julgar uma gama de exames, para pautar a sua prescrição de cuidados neste julgamento”, diz.

Jennifer usa como exemplo um paciente que chega com dor torácica, entra num protocolo para clarear a origem da dor, são colhidos exames e, se a dor for de origem pulmonar, não irá apresentar marcadores de lesão miocárdica – no coração, os cuidados de enfermagem terão esse direcionamento, para um paciente com dor torácica de origem pulmonar.

Porém, se a pessoa apresentar alteração, a causa for cardíaca, um infarto, este paciente precisa poupar o esforço até que esteja em uma condição segura, isso inclui caminhar, realizar força para evacuar, atividades básicas. Com isso são geradas várias ações de enfermagem para auxiliar a manutenção da estabilidade do quadro clínico. Esse plano de cuidados vem da interpretação do enfermeiro. Paralelamente, o médico prescreve a terapia medicamentosa, exames de imagem e afins. “As terapias funcionam muito melhor quando associadas, pois são complementares, assim como as profissões”, garante a enfermeira.

Atenção à legislação

“A Lei 7.498/86 é a que regulamenta o exercício profissional da enfermagem. Essa lei respalda o enfermeiro em seu inciso 2º, do artigo 11, a realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme os protocolos e diretrizes clínicas e terapêuticas. Dessa forma, o enfermeiro está respaldado legalmente em solicitar exames. De acordo com a legislação, nós verificamos que é legal o ato de prescrição de medicação e solicitação de exames laboratoriais pelo enfermeiro. Uma vez que ele solicita, ele tem fundamento para interpretar. Como ele vai solicitar algo que não sabe interpretar? O enfermeiro detém conhecimento científico e o técnico detém a técnica, ele sabe fazer uma injeção e o enfermeiro tem de saber o porquê fazer aquela injeção”, explica Bezerra.

Segundo ele, essas rotinas que envolvem solicitação e interpretação de exames por parte de enfermeiros precisam estar de acordo com a legislação do Conselho Federal de Enfermagem e, não menos importante, precisam ser rotinas aprovadas pela instituição de saúde onde esse profissional trabalha, ou seja, o fato de um enfermeiro estar trabalhando em determinado município não autoriza que ele solicite, interprete exames e prescreva medicação. O município onde ele está alocado precisa ter essa rotina aprovada também, precisa ter uma portaria, uma legislação autorizando o enfermeiro para tal.

Etapas de um exame

O Regulamento Técnico para Funcionamento de Laboratórios Clínicos descrito pela RDC 302, de 13 de outubro de 2005, descreve as fases envolvidas no processo de coleta, análise e resultado de exames laboratoriais. “Além da enfermagem estar envolvida na fase pré-analítica, por meio do fornecimento de informações precisas sobre a realização do exame ao paciente e coleta do material para análise, o enfermeiro também está habilitado a solicitar e interpretar exames de rotina e complementares, no contexto da consulta de enfermagem, em programas de saúde do SUS em consonância com as normativas e protocolos do Ministério da Saúde e referendados por protocolos aprovados pela direção técnica da instituição de saúde ou gestor local”, reitera Oliveira.

Nas situações de ausência temporária do médico, os resultados dos exames solicitados poderão ser analisados pela equipe multiprofissional com vistas a avaliar alterações e permitir os encaminhamentos necessários. Oliveira destaca que, dependendo do resultado, o enfermeiro pode tomar algumas decisões para reverter ou amenizar o processo de saúde-doença. O enfermeiro pode prescrever cuidados - como orientações para mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares - que irão contribuir para a saúde do paciente, bem como orientar a busca por um profissional médico.

As fases envolvidas em todo o processo de exames laboratoriais são a pré-analítica, que compreende o pedido do exame, preparação do paciente, cadastro, coleta e transporte; analítica, quando são realizadas, de fato, as análises do material coletado; e a pós-analítica, que tem como papel a verificação das análises realizadas na fase analítica, bem como o envio do resultado ao médico e, por fim, a tomada de decisão.

“A enfermagem é muito importante na fase pré-analítica, pois é a parte que mais ocorrem erros no exame. A enfermagem atua fornecendo orientações ao paciente, como tempo de jejum, alimentação e uso de medicamentos capazes de interferir no resultado, bem como na coleta do material biológico para o exame. Na fase analítica é necessário que o profissional supervisione os instrumentos, reagentes, estabilidade da amostra, além da monitoração de todos os processos. Já na etapa pós-analítica o enfermeiro poderá fazer a interpretação dos exames, comunicando todos os achados ao paciente, bem como tomar decisões a partir dos resultados encontrados”, descreve Oliveira.

De acordo com Jennifer, essa divisão em fases é meio ‘didática’, porque geralmente é um processo muito fluido. Numa consulta pré-natal, por exemplo, uma gestante é acompanhada e num simples EAS – exame de urina, ela pode apresentar proteinúria. Esse dado laboratorial muda tudo, porque ela passa a ser gestante de alto risco, já que a proteinúria tem forte relação com a pré-eclâmpsia, que é uma condição aguda na gravidez.

Nesse caso é necessário referenciá-la ao profissional médico para a solicitação de mais exames, controle medicamentoso e afins. “No entanto, antes que o resultado seja comunicado à gestante é necessário explicar a importância desse exame e as decisões que serão tomadas a partir dos resultados, ou seja, educação em saúde. Já num contexto hospitalar, o enfermeiro geralmente é o profissional que recebe os exames, devendo avaliá-los para elaborar seu plano de cuidados”, salienta ela.

Condutas diferentes para resultados diferentes

No que diz respeito à conduta do enfermeiro diante de determinados tipos de resultados de exames, tudo depende do que será atestado nesse resultado. Se a rotina é aprovada no município, em algumas situações o enfermeiro vai poder prescrever, porque o Conselho Federal, o Ministério da Saúde tem suas portarias que autorizam. “Dependendo do resultado, a conduta será diferente, e até a conduta médica, muitas vezes, muda. Se o paciente precisa de uma assistência especializada para um oncologista, e aquele médico viu que ali tem um diagnóstico possível de um onco e ele não vai poder tratar, ele vai encaminhar. Diante disso, a conduta do enfermeiro também será diferenciada para cada exame. Em alguns casos ele vai encaminhar, em outros ele vai poder prescrever, vai conduzir o paciente diante da situação”, assegura Bezerra.

Dificuldades

Para Oliveira, dificulta a atuação do enfermeiro com a interpretação de exames principalmente o fato de as pessoas acharem que só o médico pode interpretar um exame, e acabam não mostrando os exames aos enfermeiros. Ele fala também que se leva em consideração a dificuldade que o enfermeiro enfrenta, visto que durante sua graduação, não é um assunto muito abordado. Este fator é evidenciado de forma igualitária na opinião da enfermeira Jennifer. “A dificuldade maior é a mercantilização do curso de enfermagem, em que muitas instituições se preocupam em abreviar o tempo do aluno na universidade, o que tem um forte reflexo na categoria profissional. Em outras palavras preocupam-se com a quantidade de alunos, mas não com a qualidade deles. Isso acaba restringindo várias habilidades dos egressos”, chama a atenção.

Exigências

Sobre os conhecimentos necessários que o enfermeiro precisa ter para interpretar um exame, Jennifer é enfática. “Precisa saber de tudo, mas, principalmente, fisiologia, farmacologia e patologia. Esses são os pilares que sustentam esse tipo de interpretação. A formação de nível superior deveria preparar o profissional para tal, no entanto devido à mercantilização da educação há um déficit expressivo. Algumas pós-graduações são marcadas fortemente pelos exames laboratoriais – obstetrícia, cardiologia, terapia intensiva, entre outras. Nessas especializações é imprescindível o aprofundamento nesses dados, porém todo enfermeiro deveria ter esta habilidade”, relata ela.

Oliveira indica que o enfermeiro pode fazer uma pós-graduação em ‘Interpretação de exames laboratoriais para profissionais da saúde’ para se aperfeiçoar e estar mais apto para a tarefa. “É de extrema importância para o enfermeiro saber interpretar um exame, pois, por meio dele podemos traçar metas e tomar condutas para a reversão do quadro em que o paciente se encontra. Com essa especialização na área, o enfermeiro estará mais seguro para realizar mais tarefas, evitando, assim, condutas errôneas com o paciente”, ressalta.

Publicado no Portal do PGE

13 CONDUTAS FARMACÊUTICAS EM ONCOLOGIA ÓSSEA

13 CONDUTAS FARMACÊUTICAS EM ONCOLOGIA ÓSSEA

Por Egle Leonardi

Quando um paciente é portador de doença reumática não se pode deixar de destacar, entre os diagnósticos diferenciais, os tumores primários, secundários e os sarcomas dos tecidos moles. Do mesmo modo que as doenças reumatológicas, os tumores que acometem os tecidos musculoesqueléticos têm uma predileção por indivíduos nas faixas etárias mais avançadas. Seu conhecimento, por parte dos farmacêuticos, é importante para o correto acompanhamento e tratamento.

“Os tumores ósseos e sarcomas de partes moles são considerados cânceres raros, que representam menos de 1% dos casos diagnosticados no mundo. São também tumores com maior prevalência em indivíduos mais jovens. No Brasil não há dados epidemiológicos sobre tumores ósseos e sarcomas de partes moles”, explica o farmacêutico e professor do ICTQ – Instituto de Pesquisa e Pós-Graduação para o Mercado Farmacêutico, dr. Claudinei Santana.

Segundo ele, as causas para o surgimento de tumores ósseos e sarcomas de partes moles não estão completamente estabelecidas, no entanto, evidências demonstraram que pacientes que receberam radioterapia para outros tratamentos, os desenvolveram nas áreas adjacentes ao campo de radiação. Sarcomas também foram associados a infecções virais (HIV, HHV-8). A exposição a agentes químicos também é apresentada, na literatura, como fator de risco.

“Alterações genéticas e moleculares importantes estão presentes em tumores ósseos e sarcomas de partes moles, muitas delas de origem esporádica. No entanto, a Sindrome de L-Fraumeni, uma mutação hereditária, está associada a casos de ambas as doenças. Um ponto interessante é que não existe evidência científica associando quedas e fraturas a ocorrência dessas alterações”, revela o professor.

De acordo com a farmacêutica, coordenadora da Residência Multiprofissional em Cancerologia do Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba (Paraná), dra. Jeanine Marie Nardin, os tumores ósseos são considerados raros, já que correspondem a cerca de 1% de todos os casos de câncer diagnosticados. Em adultos, mais de 40% dos tumores ósseos são condrossarcomas, seguidos por osteossarcomas (28%), cordomas (10%), tumores de Ewing (8%), histiocitoma fibroso maligno e fibrossarcoma (4%). O restante dos casos são tipos raros de tumores ósseos.

Criança e adolescentes

Já em crianças e adolescentes, até 20 anos, o osteossarcoma (56%) e o tumor de Ewing (34%) são muito mais comuns do que o condrossarcoma (6%). Dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca) indicam que o osteossarcoma é a neoplasia óssea mais prevalente na população infanto-juvenil, correspondendo de 3% a 5% de todas as neoplasias nesta faixa etária.

Apresenta um pico de incidência entre 10 e 19 anos de vida, sendo mais frequente no sexo masculino e acometendo, principalmente, ossos longos em região de metáfise, tendo como principais sítios de apresentação fêmur, tíbia e região proximal de úmero.

A maioria dos casos de osteossarcoma apresenta-se como doença localizada ao diagnóstico, sendo que, quando há doença metastática, os principais sítios são para o pulmão seguido dos ossos.

“Nos tumores ósseos, a mais frequente neoplasia primária maligna do osso é na infância. Pode ser resultante da degeneração sarcomatosa de lesões benignas preexistentes, em locais previamente irradiados, ou como uma segunda neoplasia decorrente de predisposição genética. Existe maior prevalência no sexo masculino em relação ao feminino”, reitera o farmacêutico oncológico, especialista pela Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo), Rodrigo Vasconcelos de Sales.

De acordo com Sales, com relação aos sarcomas de partes moles, são tumores raros no Brasil, estimados aproximadamente cerca de 6.500 casos novos por ano, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, mais comumente nas quinta e sexta décadas de vida, incidindo de maneira semelhante em ambos os sexos.

Bases biológicas

Jeanine fala que o osteossarcoma corresponde a um tumor agressivo, de crescimento rápido e que se origina na metáfise dos ossos longos das extremidades, em particular o fêmur distal, tíbia e úmero proximais, durante os períodos de rápido crescimento. Caracteriza-se pela existência de células malignas do estroma com formação osteoide neoplásico, podendo também estar presente no tecido cartilaginoso ou fibroso.

Já os sarcomas de tecidos moles constituem um grupo altamente heterogêneo de tumores quanto à distribuição anatômica, subtipo histológico e comportamento clínico. São observados em todo o corpo, com predominância pelos membros superiores e inferiores e abdome.

“A grande maioria dos sarcomas de tecidos moles ocorre como tumores esporádicos em pacientes sem qualquer fator de risco genético ou ambiental identificado. Porém, certas síndromes genéticas estão associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de sarcomas, incluindo neurofibrose tipo 1, retinoblastoma hereditário e síndrome de Li-Fraumeni. Além disso, a irradiação é capaz de induzir sarcomas ósseos e de tecidos moles, sendo que a frequência aumenta com a dose da radiação e com o período de observação pós-radiação. De modo semelhante, agentes quimioterápicos também se associam a riscos de indução de sarcomas”, revela a farmacêutica.

Segundo Santana, sarcomas de partes moles surgem a partir de cinco linhagens principais de origem mesenquimatosa, a saber, condroblásticas, osteoblásticas, lipoblásticas, mioblásticas e fibroblásticas. Diante desse contexto, eles surgem em qualquer região do organismo, com a distribuição de 60% dos casos nas extremidades inferiores, 30% no tronco, 10% cabeça e pescoço.

O câncer ósseo é uma doença relativamente rara em que as células cancerígenas crescem no tecido ósseo. A neoplasia pode se formar no osso ou se expandir para o osso de outro lugar do corpo. Quando o câncer começa no tecido ósseo, é chamado de câncer ósseo primário. Quando as células cancerígenas são direcionadas para o osso a partir de outro local, é chamado de câncer ósseo secundário ou metastático. Sales detalha os tipos de neoplasias ósseas:

  • Osteossarcoma é um tumor cancerígeno do osso, geralmente nos braços, pernas ou pélvis. É o câncer primário mais comum;
  • Condrossarcoma é o câncer da cartilagem. É o segundo tipo mais comum de câncer primário;
  • Sarcoma de Ewing são tumores que, geralmente, se desenvolvem na cavidade dos ossos dos braços e pernas;
  • Fibrossarcoma e histiocitoma fibroso maligno são cânceres que se desenvolvem nos tecidos moles, por exemplo, tendões, ligamentos, gordura, músculos e se deslocam para os ossos das pernas, braços e mandíbula;
  • Tumor de células gigantes trata-se do tumor ósseo primário, que é maligno em apenas 10% dos casos. Muitas vezes aparece nos ossos das pernas ou braços, e
  • Cordoma, tumor ósseo primário que geralmente aparece no crânio ou na coluna.

“O sarcoma dos tecidos moles é uma doença na qual as células cancerosas são encontradas no tecido mole do corpo. O tecido mole inclui músculos, tendões, tecido conjuntivo, gordura, vasos sanguíneos, nervos e tecidos sinoviais – das articulações. Existem muitos tipos de sarcoma de tecido branco, por exemplo, sarcoma dos tecidos moles alveolares, angiossarcoma, dermatofibrossarcoma protuberante, tumor desmoide, fibrossarcoma, leiomiossarcoma, lipossarcoma, histiocitoma fibroso maligno, linfoma (linfossarcoma), tumor maligno da bainha dos nervos periféricos, rabdomiossarcoma e sarcoma sinovial”, descreve Sales.

Avaliações clínica e laboratorial

Segundo Jeanine, a apresentação clínica dos tumores ósseos caracteriza-se por dor e inchaço no local acometido pelo tumor, podendo apresentar piora em período noturno. Durante a anamnese o médico pode notar aumento do volume local, calor na região, dor e limitação de movimentação da articulação comprometida. Comumente o paciente tende a associar a dor a um trauma recente.

“Com o crescimento do tumor, sintomas secundários costumam aparecer, resultado da infiltração de estruturas adjacentes ou compressão. O exame físico inicial consiste em avaliar a lesão primária, tamanho, local de origem, comprometimento ou alteração da cor da pele, estado funcional dos vasos sanguíneos e dos nervos, presença de edema etc.”, diz a farmacêutica.

Para diagnóstico, devem ser realizados exames de imagem antes da biópsia, para que não ocorram alterações anatômicas e tumorais provocadas pelo hematoma cirúrgico. A radiografia simples auxilia na avaliação de lesão primária ou metastática, benigna ou maligna, permeativa ou linear, destrutiva ou não, e reação periosteal.

A cintilografia óssea auxilia na verificação de lesões poliostóticas (mieloma múltiplo hipercapta em 20% das lesões e metástase em 98%). Já a tomografia computadorizada é utilizada na avaliação dos limites ósseos e calcificações intra-tumorais. A ressonância magnética acaba norteando planejamentos cirúrgicos e a Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons é um método que auxilia no diagnóstico de lesões ósseas metastáticas.

Ainda de acordo com a farmacêutica, o exame radiográfico do tórax e/ou tomografia é essencial, pois o sítio de maior frequência das lesões metastáticas nos sarcomas é o pulmão - utilizado na realização do estadiamento após laudo histopatológico.

Os exames laboratoriais complementares mais importantes são Imunoglobulinas (picomonoclonal no plasmocitoma); Cálcio (tumor tireóide); Fósforo (tumor tireóide); Paratormônio (tumor marrom do hiperparatireodisco); CEA (carcinomas); Fosfatase alcalina (aumentada no osteossarcoma, doença de Paget); Hemograma (pode estar alterado no sarcoma de Ewing).

“Além disso, realiza-se biópsia de amostra dos tecidos lesionados. O estudo prévio do tipo de câncer por meio da biópsia tem permitido um diagnóstico mais preciso e menores complicações após cirurgias oncológicas”, garante Jeanine.

Atuação do farmacêutico

Considerando o tratamento que é proposto ao paciente com osteossarcoma, o farmacêutico pode atuar desde o momento do diagnóstico, a partir de condutas como:

  1. Conciliação medicamentosa: esta deve ser realizada desde o primeiro internamento do paciente, e visa conhecer e adequar na prescrição os medicamentos de uso contínuo do paciente conforme necessário, bem como, identificar alergias medicamentosas;
  2. Avaliação do protocolo antineoplásico: verificação da disponibilidade dos medicamentos inclusos no protocolo pela instituição; acompanhamento da prescrição do protocolo antineoplásico (conferência de dose de acordo com superfícies corpórea do paciente; diluente; tempo de infusão; via de administração; concentração mínima e máxima para diluição do fármaco; incompatibilidades; ordem de infusão e condutas em caso de extravasamento);
  3. Interface entre equipe médica e central de manipulação;
  4. Orientação à equipe multiprofissional referente ao protocolo antineoplásico;
  5. Conferência da prescrição antineoplásica de acordo com o protocolo;
  6. Manipulação dos antineoplásicos;
  7. Monitoramento laboratorial (sugestão de solicitação de exames laboratoriais, bem como sugestão de horários de coleta – especialmente no que se refere à dosagem sérica de metotrexato);
  8. Orientação e prescrição partilhada referente ao protocolo antineoplásico ao paciente e acompanhantes;
  9. Sugestão de prescrição de adjuvantes (antieméticos, analgésicos e terapia suplementar, como por exemplo a obrigatoriedade de prescrição de folinato de cálcio).
  10. Orientação de alta farmacêutica;
  11. Dispensação de quimioterapia antineoplásica via oral (para pacientes com osteossarcoma metastático, dispensação da quimioterapia metronômica);
  12. Elaboração de calendários posológicos para auxílio na adesão ao tratamento proposto; e
  13. - Análise de interações medicamentosas e avaliação de ajustes de doses, se necessário.

Estadiamento

Sales ressalta que o farmacêutico tem um papel essencial para o sucesso do tratamento do paciente com câncer. “É importante frisar as atividades de monitoramento de exames laboratoriais, garantindo o uso correto dos medicamentos, identificando possíveis interações com alimentos e medicamentosas, orientando o paciente e seus familiares sobre os efeitos adversos associados à quimioterapia e à radioterapia e, ainda, fornecer as informações necessárias sobre a forma correta de administrar os medicamentos, os cuidados na hora de armazenar, entre outros”, informa.

Segundo Sales, o estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e no prognóstico do paciente, por meio da análise histológica e de extensão tumoral, onde geralmente é usado o sistema TMN.

O sistema de estadiamento TMN, da American Joint Committee on  Cancer (AJCC), utiliza quatro critérios de avaliação – o próprio tumor, linfonodos regionais ao redor, presença de metástases e o grau do tumor, não é amplamente utilizado para osteossarcoma infantil, e os pacientes não são estratificados de acordo com os grupos de estadiamento prognóstico.

Para o tratamento, o osteossarcoma é estadiado de acordo com as seguintes categorias, Localizado, que se refere a pacientes sem doença metastática clinicamente detectável, e Metastático, que diz respeito a pacientes nos quais é possível detectar qualquer local de metástase no momento da apresentação inicial.

Localizado e metastático

“Os tumores localizados são limitados ao osso de origem. Pacientes com lesões segmentares confinadas ao osso que incluem o tumor primário são considerados como tendo doença localizada se lesões segmentares puderem ser incluídas na ressecção cirúrgica planejada.

Aproximadamente metade dos tumores se originam no fêmur e, desses, 80% ocorrem no fêmur distal. Outros locais primários importantes, em ordem decrescente de frequência, são a tíbia proximal, o úmero proximal, a pelve, a mandíbula, a fíbula e as costelas”, explica Jeanine.

Sobre osteossarcoma metastático, a farmacêutica fala que no momento do diagnóstico, são encontradas evidências radiológicas de depósitos tumorais metastáticos nos pulmões, outros ossos ou outros locais distantes em cerca de 20% dos pacientes no momento do diagnóstico, com 85% a 90% da doença metastática presente nos pulmões.

O segundo local mais comum de metástase é outro osso. As metástases em outros ossos podem ser solitárias ou múltiplas. A síndrome do osteossarcoma multifocal refere-se a uma apresentação de múltiplos focos de osteossarcoma sem um tumor primário óbvio, geralmente com envolvimento metafisário simétrico.

Para pacientes com osteossarcoma confirmado, além de radiografias simples do sítio primário de um único plano de todo o osso afetado para avaliar metástases, os seguintes estudos de estadiamento devem ser realizados antes do tratamento: Ressonância magnética (RM) do local primário para incluir todo o osso; Tomografia computadorizada (TC) se a RM não estiver disponível; Exame ósseo. Radiografia de tórax póstero-anterior e lateral, e TC do tórax. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluoreto F 18-fludeoxiglucose é uma modalidade de estadiamento opcional.

“É importante ressaltar que pacientes com doença localizada apresentam prognóstico melhor quando comparadas com aqueles com doença metastática. Além disso, o local das metástases também interfere no prognóstico dos pacientes. Acredita-se que pacientes com menos nódulos pulmonares e com metástases pulmonares unilaterais apresentem prognóstico mais favorável”, evidencia Jeanine.

Critérios de resposta ao tratamento

Com base nos dados de prognóstico, os critérios relacionados à resposta do tratamento incluem:

- Idade – Quando o osteossarcoma é diagnosticado em idades abaixo dos 10 anos, apresenta um prognóstico pior, assim como naqueles pacientes após os 40 anos. Provavelmente este fator esteja relacionado à incapacidade de tolerar a quimioterapia em altas doses e, também, ao fato de a biologia tumoral ser mais agressiva nessa idade.

- Estadiamento - A presença de metástases no diagnóstico apresenta importante significância clínica, visto que somente 20% a 30% desses pacientes terão sobrevida livre de doença, mesmo com quimioterapia agressiva e ressecção de metástases macroscópicas pulmonares.

- Resposta tumoral primária - Osteossarcomas localizados têm prognóstico melhor com quimioterapia pré-operatória na sobrevida livre de doença, por diminuir a possibilidade de micrometástases.

- Resistência a drogas - A presença de células tumorais com genes de glicoproteína-P indica resistência a múltiplas drogas utilizadas na quimioterapia, levando a um pior prognóstico de sobrevida.

- Necrose tumoral - Este é, até o momento, o fator prognóstico mais importante de sobrevida livre de doença no osteossarcoma, sendo de 60% a 70% para a chamada boa resposta à quimioterapia pré-operatória com necrose tumoral acima de 90%, e somente 30% para as respostas inferiores a 90%.

Protocolos de tratamento

“O tratamento bem-sucedido desse tipo de tumor consiste, geralmente, na combinação de quimioterapia sistêmica e ressecção completa da doença clinicamente detectável.  Além disso, o tratamento do osteossarcoma também depende do seu grau histológico, onde para osteossarcoma de alto grau, são necessárias cirurgia e quimioterapia sistêmica; osteossarcoma de baixo grau pode ser tratado com sucesso com ampla ressecção cirúrgica, independentemente do local de origem. Para osteossarcoma de grau intermediário, uma opção é prosseguir com uma ampla ressecção”, aponta Jeanine.

Os osteossarcomas são relativamente radiorresistentes, não sendo normalmente utilizada como modalidade primária de tratamento. Seu uso abrange, principalmente, pacientes que não aceitam cirurgia definitiva, casos que não representam uma boa opção cirúrgica, pacientes com margens de ressecção positivas, tumores com péssima resposta histológica primária, pacientes com lesões primárias em locais com altas taxas de recidiva após cirurgia e como auxílio no controle da dor em situações específicas

De acordo com a farmacêutica, na década de 1970, antes do uso da quimioterapia adjuvante, menos que 20% dos pacientes com osteossarcomas tratados apenas com cirurgia tiveram sobrevida maior que cinco anos. Com a introdução da quimioterapia adjuvante, as taxas de sobrevida em cinco anos alcançaram de 40% a 60%. Os agentes efetivos incluem metotrexato em altas doses, doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida, dactinomicina, vincristina, cisplatina, ifosfamida e etoposídeo

“Atualmente, cerca de 65% dos pacientes com osteossarcoma tratados com quimioterapia adjuvante apresentam sobrevida prolongada. Porém, a maior parte dos centros administra quimioterapia no contexto neoadjuvante, que apresenta algumas vantagens: administração precoce de tratamento para as micrometástases, aumento nas taxas de preservação do membro e avaliação da resposta do tumor”, complementa Jeanine.

De modo geral, o protocolo comumente empregado na instituição para o tratamento de osteossarcoma corresponde ao protocolo do Grupo Brasileiro de Tratamento do Osteossarcoma (GBTO), o qual tem como base o emprego de altas doses de metotrexato, intercalado com o uso de cisplatina, doxorrubicina, além do uso da quimioterapia metronômica (ciclofosfamida e metotrexato via oral) em caso de doença metastática, associado a procedimentos cirúrgicos.

“O tratamento ideal do sarcoma requer uma abordagem multidisciplinar com cirurgiões, clínicos, patologistas e radiologistas. A ressecção cirúrgica continua a ser o objetivo do tratamento do sarcoma de lesões potencialmente ressecáveis. No entanto, radioterapia ou a quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante tem demonstrado eficácia especial para o controle local e de metástases à distância de sarcomas de partes moles e tumores ósseos primários de alto risco”, finaliza Santana.

Publicado no Portal do ICTQ

AS TENDÊNCIAS PARA AS FARMÁCIAS EM 2020

AS TENDÊNCIAS PARA AS FARMÁCIAS EM 2020

POR EGLE LEONARDI

O mercado farmacêutico brasileiro alcançou vendas de R$ 215,6 bilhões em 2019. Os números integram o Estudo de Mercado Institucional da IQVIA, empresa global associada a soluções de auditoria, tecnologia e consultoria para o mercado de saúde, presente no Brasil desde 1974. O estudo mostrou crescimento do varejo abaixo dos canais institucionais, porém ainda acima da inflação.

Segundo o diretor associado de Relacionamento com Parceiros Estratégicos da IQVIA, Alexandre Santos, o mercado farmacêutico está em mudança devido à nova onda de lançamentos das indústrias farmacêuticas, que buscam soluções, principalmente, para oncologia, depressão, Alzheimer e doenças raras. Esses problemas, na maioria dos casos, são tratados em ambiente hospitalar, e não na farmácia tradicional.

“O mercado farmacêutico apresenta crescimento próximo a 10% em 2019, acima do verificado nos últimos anos, que ficou em torno de 4% a 8%. Se descontarmos a inflação, 2019 foi o melhor ano dos últimos cinco anos em termos de crescimento real”, avaliou Santos.

Público e privado

A adoção de novas terapias acelera o crescimento do canal institucional privado. “Essas ações, em geral, são novos medicamentos, que apresentam maior eficácia e menos efeitos colaterais, aumentando a sobrevida de pacientes ou proporcionando a cura, como no caso da Hepatite C”, conta Santos.

O maior volume de venda direta concentrou-se nos canais públicos, os quais mantêm alta relevância no canal Institucional. Porém, perdeu importância quando comparado ao cenário de quatro anos atrás. “O canal público tem uma deficiência crônica de financiamento, que se não for repensada deve estrangular cada vez mais o orçamento do Ministério da Saúde”, diz ele.

De acordo com o diretor, isso impacta na adoção de tecnologias mais modernas de tratamentos, sejam medicamentos ou não, pois em geral possuem custo mais elevado de entrada. Já o canal privado tem maior flexibilidade para adoção de novas terapias, mais eficientes. A tendência é que o abismo entre público e privado se torne cada vez maior no País, principalmente para tratamentos de doenças mais complexas, como o câncer.

Farmacêutico oncológico

De acordo com as tendências, o farmacêutico oncológico terá, cada vez mais, destaque no segmento. O cuidado do câncer tem recebido uma abordagem centrada no paciente, buscando a sobrevivência da pessoa doente e atentando a aspectos psicossociais, empoderamento e qualidade de vida. O medo da morte e o receio aos eventos adversos causados por terapias agressivas são reveses que precisam ser encarados e superados.

Assim, o farmacêutico em oncologia deve criar um protocolo de acompanhamento do paciente baseado em diretrizes oficiais. É importante descrever, no plano de tratamento inicial, a duração do tratamento, nomes das drogas que compõem o tratamento, doses, esquema proposto, cirurgia e radioterapia, se aplicáveis. Em seguida, acompanhar toxicidades, abordar interações medicamentosas e realizar reconciliação medicamentosa, no que tange a prerrogativa desse profissional.

Tendências para 2020

“A farmácia, cada vez mais, tem se posicionado como um ponto de contato da população para o tratamento de doenças e busca de saúde e bem-estar. O farmacêutico volta a ser protagonista no ambiente de saúde e as recentes aprovações de aplicação de vacinas, indicação dos medicamentos isentos de prescrição (MIPs) e acompanhamento do tratamento em busca de maior adesão a eles são movimentos importantes no fortalecimento da profissão”, diz o diretor.

Além disso, a farmácia tem expandido seu portfolio, principalmente em itens de higiene e beleza, linha infantil e conveniência, o que deve impulsionar o crescimento nas vendas nos próximos anos.

Segundo pesquisas, os MIPs representam cerca de 30% das unidades vendidas do total de medicamentos no Brasil, e uma pequena parcela do receituário médico abrange produtos dessa categoria. Os médicos sabem, exatamente, a utilidade terapêutica que os MIPs possuem — e não por acaso os prescrevem.

De acordo com a IQVIA, o canal de farmácia, mesmo crescendo mais de 100% em 2019, principalmente com vacinas meningocócicas, representa ainda 0,2% do mercado de vacinas no País.

Vários fatores contribuem para o crescimento acima da média, para o canal farmacêutico – essencialidade dos medicamentos na cesta de compras; demografia, uma vez que medicamentos para doenças crônicas cresceram 16% em 2016.

Até 2050, a quantidade de idosos triplicará no Brasil, chegando a 30% da população; além destes, patologias endêmicas como dengue, Zika, H1N1 e febre amarela, por exemplo, aquecerão a demanda de algumas categorias.

Mercado de infusão

Diferentes provedores estão entrando no mercado de infusão, ampliando seus serviços para uma população crescente. A tendência dos laboratórios de análises clínicas, por exemplo, é oferecer um serviço de maior valor agregado - com maior acompanhamento do paciente - e atender pessoas com doenças autoimunes e com câncer.

As maternidades estão dedicando parte de sua estrutura para pacientes com neoplasias – crianças e adultos ou mesmo fechando a ala pediátrica. Algumas clínicas de hemodiálise já estão aproveitando sua estrutura de infusão para pacientes com câncer. Já os planos de saúde representam 5% das compras de medicamentos oncológicos total e 9,9% do privado. Em oncologia geral, eles já representam 9% do total e 14% do canal privado. As farmácias de manipulação vêm se tornando importantes fornecedoras de hospitais sem estrutura ou que querem conveniência operacional.

Varejo

O varejo farmacêutico cresceu 7,1% no último ano, com aumento da importância da cesta de não medicamentos nas vendas totais. Quase 75% do mercado farmacêutico brasileiro está concentrado em oito Estados. Cada um apresenta um perfil de crescimento diferente: São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paraná, Bahia, Santa Catarina e Goiás.

Apesar do avanço do associativismo, as Redes ainda têm o domínio de grande parte do mercado. Segundo Santos, ele cresce acima dos demais canais, principalmente nas regiões Sudeste e Norte. Com 16% das cerca de 79 mil farmácias do Brasil, as vendas médias das redes ainda são superiores as do canal do associativismo.

Ainda que o Brasil possua um número parecido ao dos países da Europa em termos de farmácias por habitantes, o consumo per capta é baixo em relação aos países desenvolvidos. Nos Estados, a média de habitantes por farmácia varia bastante - Norte e Nordeste têm uma média superior ao Brasil.

Envelhecimento populacional

O panorama traçado pela IQVIA mostra que em 30 anos o Brasil será um País grisalho. A expectativa para 2020 é de 29,8 milhões de habitantes acima de 60 anos. Para 2050 o número deve chegar aos 60 milhões.

A partir de 65 anos pacientes já manifestam, pelo menos, quatro doenças crônicas, podendo chegar a seis a partir dos 75 anos. Mais de 42% das pessoas sexagenárias tomam, em média, mais que cinco medicamentos por dia.

No Brasil, o comportamento em relação ao autocuidado já está evoluindo. “O paciente/consumidor está mais exigente, preparado para o autocuidado. Tem mais poder de compra, está mais interessado sobre como a indústria fornece seus produtos; está mais inclinado às soluções naturais, tem mais foco em prevenção, além de estar mais conectado”, explica o diretor responsável pelas negociações comerciais junto a empresas parcerias que fornecem informações de mercado, tanto empresas privadas, como distribuidores, redes de farmácia, planos de saúde, quanto entidades governamentais.

Publicado no Portal do ICTQ

 


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